Adhésion Vous êtes *médecin (Docteur)avocat (Maître)civilité *PrénomNomE-mail *E-mailConfirmez l’e-mailTéléphoneadresse (numéro, rue)code postalVilleAutres éléments (spécialité, titres et diplômes ...)Cases à cocher *Je m'engage à agir dans l'intérêt des victimes et celui des assureurs si leurs intérêts sont convergentsJe certifie l'exactitude des données professionnelles à transmettreChoix multiple *Je souhaite adhérer à l'association. Je m'engage à régler la cotisation (300€)Je souhaite seulement que mes coordonnées soient transmises aux victimes ou à leurs conseilsCommentEnvoyer
